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    Declaración de siniestros   Motor 





 

Indíquenos las circunstancias del accidente y, de inmediato, pondremos en marcha nuestros dispositivos periciales, médicos o jurídicos más adecuados a cada caso.

Únicamente será necesario la confirmación de siniestro por escrito en aquellos casos en que se trate de partes amistosos (CIDE) o en los casos concretos en que por sus circunstancias la Compañía así lo requiera. Gracias.

Importante: Si en el siniestro ocurrido ha habido daños a las personas, víctimas o lesionados, no nos envíe este formulario. Póngase en contacto con nosotros a través del teléfono (976 235 423 / 902 101 094) o por correo electrónico (baronseguros@baronseguros.com)
 

Datos de la póliza:
 
Nº Póliza: Matrícula: 

Datos del tomador:
 
Nombre: Apellidos: 

Datos del asegurador:
 
e-Mail: Tel. Contacto: 
    
Datos del accidente:
 
Lugar:
Provincia:
Hora: Día: 
    
Si se trata de vehículo articulado, indique los siguientes datos de la otra parte:
 
Matrícula: Compañía: 
Póliza:   
    

CIRCUNSTANCIAS DEL SINIESTRO (Cumplimentar todas las casillas):
 
¿Nº vehículos en el accidente (incluido el vehículo asegurado)?
¿Tiene daños el vehículo asegurado?
¿Existen lesionados en el Accidente?
¿Existen otro tipo de daños (a cosas o animales)?
¿Se considera el asegurado responsable del accidente?
La persona que conducia en el momento del accidente, ¿figura
en la póliza como conductor?
Daños sufridos por el vehículo asegurado:
¿Existe colisión directa entre los vehículos accidentados?
Existe declaración amistosa (D.A.A.)?
    

DECLARACION AMISTOSA DE ACCIDENTE DE AUTOMOVIL (D.A.A.):
 
Nuestro asegurado figura en la declaración como:

Vehículo A
Circustancias
Vehículo B
Estaba estacionado
Salía de un estacionamiento
Iba a estacionar
Salía de un aparcamiento, lugar privado, camino de tierra
Entraba en un aparcamiento, lugar privado, camino de tierra
Entraba en una plaza de sentido giratorio
Circulaba por una plaza de sentido giratorio
Colisionó parte trasera del otro vehículo, iba en el mismo sentido y carril
Circulaba en el mismo sentido y carril diferente
Cambiaba de carril
Adelantaba
Giraba a la derecha
Giraba a la izquierda
Daba marcha atrás
Invadía la parte reservada a la circulación en sentido inverso
Venía de la derecha (en un cruce)
No respetó la señal de preferencia

Vehículo A
Otras circustancias no contempladas en la declaración
Vehículo B
Abría la puerta
Tenía la puerta abierta
Circulaba por dirección prohibida
Indique el número de casillas marcadas en cada columna. (incluidas las tres últimas)
    


Daños Vehículo A Daños Vehículo B
Observaciones
Versión del conductor del vehículo A
Observaciones
Versión del conductor del vehículo B


 
    
DATOS PARA PERITACIÓN

Vehículo Asegurado
 
Color: Taller en el que será  
 reparado: 
Localidad: Código Postal: 
Tfno. Taller: Día peritación: 
    

Vehículo Contrario
 
Color: Taller en el que será  
reparado: 
Localidad: Código Postal: 
Tfno. Taller: Día peritación: 
    

DATOS DEL CONDUCTOR CONTRARIO
 
Nombre: Apellidos: 
NIF: Código Postal: 
Domicilio: Teléfono: 
Población: Provincia: 
Póliza: Matrícula: 
Compañía contraria:
Marca-Modelo vehículo contrario:
   

DAÑOS A LAS PERSONAS, VICTIMAS O LESIONADOS

Importante: Si en el siniestro ocurrido ha habido daños a las personas, víctimas o lesionados, no nos envíe este formulario. Póngase en contacto con nosotros a través del teléfono (976 235 423 / 902 101 094) o por correo electrónico (baronseguros@baronseguros.com)
 
   

OTROS VEHICULOS INTERVINIENTES

Indicar Marca-Modelo, Matrícula, Compañía Aseguradora, Número de Póliza y Daños Visibles (detallar estos datos para cada uno de los intervinientes en el accidente).
   

DAÑOS A LAS COSAS O ANIMALES

Indicar Tipo de Daños, Propietarios, Compañías Aseguradoras, etc...
   
   

Acepto las CONDICIONES DE USO

  

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